TPLO for korsbåndsskade

Total eller delvis ruptur av det fremre korsbåndet er en av de vanligste årsakene til halthet, særlig hos hund. Skaden fører til instabilitet i kneleddet. Operasjonsmetoden TPLO er utviklet for å gjenopprette stabiliteten i leddet.

SAMMENDRAG En korsbåndsskade gir instabilitet i kneleddet og dermed halthet og smerte. Etter hvert vil denne instabiliteten også gi sekundære forandringer i leddet, i form av artroser, kronisk smerte og halthet. Det er derfor viktig å gjenopprette stabiliteten i kneet så raskt som mulig, for å begrense denne utviklingen.

Det er utviklet flere ulike kirurgiske metoder for å gjenopprette stabiliteten i kneleddet etter en korsbåndsskade. Ingen av dem er perfekte. Hvilken metode man velger er avhengig av mange faktorer, og anbefalingen gjøres etter en individuell vurdering av den enkelte pasient.

Den metoden som til nå er vist å fungere best for de fleste pasientene med korsbåndsskade, kalles TPLO. Dette er en forkortelse for Tibial Plateu Leveling Osteotomi. Metoden endrer vinkelen på tibia-platået, slik at kneleddet blir stabilt igjen.

SYMPTOMER Korsbåndskade gir varierende grader av halthet. Typisk er akutt halthet, men en kan også se tiltagende halthet over tid. Klassisk er at korsbåndet ikke brått har røket, men at det over tid har gradvis degenerert.

Korsbåndsskade forekommer hos både hunder og katter, av alle raser, i alle aldre. Overvektige dyr og enkelte raser er disponert.

DIAGNOSTIKK Diagnosen korsbåndsruptur stilles med bakgrunn i historien, den kliniske undersøkelsen, spesifikke tester for instabilitet i kneleddet og billeddiagnostikk (røntgen, eventuelt ultralyd og CT/MR). Undersøkelsen krever at pasienten sederes/anesteseres.

BEHANDLING Behandlingen av en korsbåndsskade er kirurgisk. Målet er å gjenopprette stabiliteten i kneleddet, og å begrense utviklingen av sekundære forandringer (artroser).

Ved TPLO gjør man en osteotomi hvor man sager i tibia og roterer tibia platået. Dette fikseres så med en metallplate og skruer. Det tar 8-12 uker før osteotomien har helet. Dette kontrolleres med røntgen. Implantatene kan som regel sitte livet ut.

KOMPLIKASJONER Som all annen kirurgi kan det under eller etter TPLO kirurgi oppstå komplikasjoner. Men dette er vanligvis et planlagt, ikke akutt inngrep på en ellers frisk og stabil pasient, med liten risiko. De vanligste komplikasjonene er sårinfeksjoner, forsinket sårheling eller heling av osteotomien, forlenget rekonvalesenstid, vedvarende halthet og vedvarende stivhet.

OPPFØLGING HOS VETERINÆR Det er behov for gjentatte kontroller hos veterinær etter TPLO kirurgi. Dag 1-3: sårkontroll Ca 2 uker: fjerning av sting og rehabiliteringsgjennomgang Ca 5-6 uker: røntgenkontroll osteotomi Ca 8-10 uker: røntgenkontroll osteotomi I tillegg til disse kontrollene vil det være individuelle behov for kontroller underveis, avhengig av progresjon. Det vil også kunne oppstå behov for kontroll akutt om pasienten plutselig får en forverring i halthet.

PROGNOSE Korsbåndsskade behandlet med TPLO kirurgi har god prognose for normal funksjon og smertefrihet. Over 90% av pasientene som behandles med TPLO får et godt resultat, noe er som beste sannsynlighet av alle de ulike operasjonsmetodene for korsbåndsskader. Resultatet krever god oppfølging hjemme, med innsats i rehabiliteringen. 90% suksess betyr likevel at 1 av 10 pasienter ikke blir helt haltfrie. Disse får varierende grad av nedsatt funksjonalitet også etter at rehabiliteringsfasen er over. De fleste av disse vil likevel med forlenget rehabilitering fungere godt i det daglige.

Det er viktig å være klar over at en pasient med korsbåndsskade har økt risiko for å få samme skade på det andre bakbeinet. Denne risikoen er angitt å være så høy som 50%.

KOMPLISERENDE FAKTORER En andel av pasientene med korsbåndsskade har samtidig meniskskade. Ulike undersøkelser antyder at dette dreier seg om 33-70% av pasientene. En slik samtidig skade vil kunne medføre forsinket rekonvalesens og dårligere resultat. Noen få pasienter har også andre ligamentskader i kneleddet, eller patologi helt andre steder, som også vil påvirke resultatet. Vi undersøker alltid pasienten for slike samtidige skader ved korsbåndsskader.

SENSKADER En liten andel av pasientene som blir behandlet for korsbåndsskade kan på et senere tidspunkt utvikle meniskskade. Da vil en måtte korrigere dette kirurgisk. Dette er et mindre inngrep enn en TPLO kirurgi, men likevel et ortopedisk inngrep som krever en periode med rehabilitering etterpå.

SMERTEBEHANDLING Før, under og etter operasjonen får pasienten smertestillende. Vi bruker en kombinasjon av ulike typer medikamenter i kombinasjon med anestesien for å utnytte de ulike stoffenes egenskaper og få beste mulige smertelindring.

Smertebehandlingen fortsetter også hjemme. Dere får en resept som hentes ut på apoteket, med tydelige instruksjoner. Også hjemme skal dere gi flere medisiner mot smerter. Smertepotensialet er størst de første døgnene, for så å avta. Derfor bruker vi flest og sterkest smertestillende til å begynne med, for så å gradvis trappe ned med tiden.

Det er angitt på resepten når dere skal starte med det ulike medisinene, hvor mye som skal gis og hvor ofte. Om ikke annet er avtalt skal medisinene brukes til det er tomt.

NB! Selv om det kan virke som om pasienten ikke har smerter, skal de foreskrevne medisinene gis. Dyr kommuniserer ikke smerte på samme måte som oss mennesker, og vi undervurderer derfor ofte signalene på ubehag/smerte. I tillegg har enkelte av de smertestillende medikamentene også andre virkninger, slik som betennelsesdempende effekt, som er viktige for rehabiliteringen. Det er også vist i gjentatte undersøkelser at smerte i rehabiliteringsfasen forsinker helingen og i verste fall forlenger opptreningen og forverrer prognosen. De smertestillende medisinene kan gi trøtthet.

REHABILITERING OG OPPFØLGING Tiden etter operasjonen er faktisk nesten viktigere enn selve operasjonen for å få et godt resultat. Og dette krever tett oppfølging fra alle de som har ansvar for pasienten i det daglige.

Rehabiliteringen er inndelt i ulike faser, avhengig av hvor lang tid det har gått siden operasjonen og progresjonen. Prinsippet er at man starter og slutter med ulike øvelser avhengig av hvor langt man er kommet i opptreningen av beinet.

Første fase: Uke 1 Pasienten kommer hjem etter operasjonen. Følg med matlyst, drikkelyst, urinering, avføring og formen generelt. Det er normalt å ha noe nedsatt matlyst og å være litt treg i magen de første par dagene. Pasienten har en krage og/eller en beskyttelseserme på. Det er for å beskytte såret mot slikking. Det er veldig viktig å forhindre slikking på såret, og beskyttelse er derfor helt nødvendig. Dette kan kun tas av under konstant tilsyn. Mål gjerne kroppstemperaturen morgen og kveld med et termometer i endetarmsåpningen. Temperaturen skal holde seg stabil eller gå ned, ikke gå opp. Normal temperatur er mellom 38 og 39 grader.

Rett etter operasjonen legger vi en kjølebandasje på. Dette for å dempe lokalreaksjonen rundt operasjonsstedet og for å få en viss kompresjon rundt operasjonsstedet. Vanligvis tar vi denne av før pasienten drar hjem, eller dere tar selv av bandasjen samme dag. Under bandasjen sitter et plaster. Om plasteret ikke har falt av selv 5 dager etter operasjonen må det tas av. Pasienten vil gradvis ta mer og mer støtte på foten. Det er normalt å være mer halt rett etter operasjonen enn rett før.

Vi tar normalt en kontroll 2-3 dager etter operasjonen for å se at alt forløper normalt med operasjonssåret med tanke på sårheling, hevelser og infeksjon.

Inne Innendørs skal pasienten være helt i ro. Det betyr at man kan bruke bur, lekegrind eller bånd inne. Det er ikke lov til å hoppe opp i møbler, eller gå trapper, eller løpe til døra når det kommer besøk. Unngå glatte gulv, det gjelder spesielt bed utførelsen av de ulike treningsøvelsene. Gymsokker kan hjelpe om en har veldig glatte gulv.

Turer I hele rehabiliteringsfasen skal pasienten kun luftes i kort bånd. Flexiline, løpestreng og løs ute er forbudt. Det er ikke bare for å hindre plutselige, uforutsette bevegelser, men også fordi det stimulerer til å bruke kroppen riktig. Pasienten skal bruke alle fire beina så fort som mulig etter operasjonen (under kontrollerte former), og dette stimuleres best ved å gå sakte fremover i bånd (har de det travelt løper de raskt på tre bein).

Vi anbefaler 3-5 små treningsturer om dagen. Dette skal være treningsturer hvor dere fokuserer på å bruke kroppen riktig. Lufteturer for å gjøre fra seg kan være en del av disse turene eller komme i tillegg om det er behov for det, men dette skal også være korte turer ut i kort bånd.

Turene skal være på jevnt underlag den første tiden. Først når pasienten har begynt å bli trygg på å bruke beinet og tar god støtte på det under treningen over tid kan dere begynne med mer kupert terreng.

Lengden på treningsturene økes gradvis etterhvert som pasienten viser fremgang. Til å begynne med vil det være bare et par minutter hver tur. En økning på 2-5 minutter per uke vil som hovedregel være riktig. Dersom pasienten viser ubehag, sårhet, stivhet eller smerte må man begrense treningsturenes lengde.

Massasje Massasje er ikke bare deilig, det har en helende, smertestillende og avslappende effekt som er svært positiv i en rehabiliteringsfase. Massasje av musklene begrenser arrdannelse og avslapper triggerpunktene hvor muskelknuter ofte etablerer seg. Massasje øker sirkulasjonen i området og hjelper derfor helingen.

Massasje kan man starte med allerede første dagen hjemme. Start nederst på beinet med poter/tær, og jobb deg oppover med myke, knaende, sirkulære bevegelser. Det enkleste er da at {1} ligger helt eller delvis på siden med det opererte beinet opp. Dersom dette er uvant og {1} er uvillig, begynn gjerne med det friske beinet på samme siden for å bli komfortabel. Er {1} redd for potene, start litt lengre opp eller på kroppen.

Masser 5-10 minutter 3 ganger daglig, gjerne før de andre treningsøvelsene for å varme opp.

PROM øvelser Bevegelse av hud, muskler, sener, ligament og ledd er viktig etter operasjon for å starte helingsprosessen. PROM (passive range of motion) øvelser er passive leddutslag. Øvelsen stimulerer sirkulasjon og forebygger arrdannelser som senere kan redusere beinets evne til fullstendig bevegelse.

Pass på å varme opp før PROM og alle andre treningsøvelser. Det kan gjøres ved massasje som beskrevet ovenfor, treningstur som beskrevet ovenfor, eller ved å legge på en varmepakke i 5-10 minutter først. Pass på å legge noe mellom varmepakken og huden for å unngå brannskader.

La {1} ligge på siden med det opererte beinet opp. Start med å bøye/strekke leddene under kneet, og jobb deg oppover til hele beinet er med. Bruk sakte, syklende bevegelser. Ikke beveg så mye at du fremkaller smerte. PROM kan også gjøres stående, men det er litt vanskeligere og bør gjøres med større forsiktighet.

PROM øvelser gjøres i 10 repetisjoner 3 ganger daglig. Begynn med PROM øvelser så snart {1} tillater det, vanligvis i løpet av de første 3-5 dagene etter operasjon.

Cryoterapi / nedkjøling Nedkjøling ved hjelp av kuldepakning/ispose virker smertelindrende og reduserer hevelse. Det beste er om dette gjøres umiddelbart etter aktiv aktivitet (treningstur/øvelser). Vi anbefaler nedkjøling 3 ganger daglig i 10 minutter de første 2-3 ukene etter operasjon, eller også de neste ukene om {1} virker stiv/sår etter hvilken som helst aktivitet. Kuldepakninger/isposer fås på klinikken, på apoteket og på sportsforretninger. En kan også enkelt bruke en pose frosne erter e.l. fra fryseren (gjenbrukes). Legg alltid et tynt klede mellom kuldepakningen/isposen og huden for å unngå direkte kontakt, og avbryt behandlingen om {1} viser tydelig uvilje/ubehag.

Andre fase: Uke 2 og 3 Pasienten legger mer og mer vekt på foten, både når står og går. Ca 2 uker etter operasjonen har dere en time hvor stingene fjernes. Da vurderes progresjon i helingen og vektbæring. Et par dager etter at stingene er fjernet og såret er grodd kan dere slutte å bruke krage.

Sitt-Stå øvelse Å stå oppreist i stedet for å sitte eller ligge har stor effekt. Derfor er det god trening å lære {1} sitt-stå øvelsen. Øvelsen skal utføres i rolig tempo, og alle 4 beina skal være i bakken. Forsøk å stimulere til lik vektfordeling mellom beina. Ikke la {1} sprette opp. Gjør øvelsen 3 ganger daglig, 5 repetisjoner.

Vektskifte øvelse Denne øvelsen kan gjøres når dere har lært sitt-stå øvelsen. Start med å støtte {1} bakfra på hver side av hoftepartiet, og skyv sakte fra den ene til den andre siden, akkurat nok til å skifte vekten fra det ene til det andre bakbeinet. Dette er en viktig øvelse, spesielt dersom {1} viser dårlig vektbæring mer enn 3-4 uker etter operasjonen. Gjør øvelsen 3 ganger daglig, 10 repetisjoner.

Vanntredemølle En vanntredemølle er spesialdesignet for rehabilitering. Vannhøyden justeres slik at belastningen styres for ønsket effekt. Dette stimulerer til tidlig vektbæring og gir god utvikling av styrke. Trening i vanntredemølle kan starte når stingene er fjernet og selve operasjonssåret har helet. Ideelt burde {1} gå i vanntredemølle 2-3 ganger ukentlig, men minst en gang ukentlig de første ukene etter sårheling er sterkt anbefalt.

Tredje fase: Uke 4 Treningsturer kan øke med 5 minutter ukentlig om {1} går fint. Massasje og PROM fortsetter 2 ganger daglig. Om {1} går fint på beinet kan dere kutte ut PROM. Vekstskifteøvelse 5 repetisjoner 2 ganger daglig. Om {1} går fint på beinet kan dere kutte ut vektskifteøvelsen

Unilateral vektbæring Løft det ene bakbeinet så vidt fra bakken. Hold oppe i 10-15 sekunder. Beveg forsiktig på beinet du holder oppe om {1} forsøker å legge all vekt på det beinet du holder. Bytt bein. Gjentas 2 ganger daglig 5 repetisjoner per bein.

Sirkler og 8-talls øvelse Legg inn øvelser i mønster når dere er på treningstur. Gå med {1} i kort bånd, og beveg dere i sirkel og 8-tall. Dette oppmuntrer til vektbæring på begge bakbein, og øker samtidig styrken og balansen.

Røntgenkontroll Ca 5 uker etter operasjonen tas en røntgenkontroll for å se om helingen av osteotomien er som forventet. Avhengig av progresjonen i helingen vil videre rehabilitering justeres. Denne justeringen er nødvendig da rekonvalesenstiden varierer mye individuelt, blant annet på grunn av alder, aktivitetsnivå, komplikasjoner underveis osv.

Fjerde fase: Uke 4, 5 og 6

Treningsturer på variert underlag Etter 4-6 uker kan vanligvis variert underlag introduseres på treningsturene, slik som bakker og ujevnt terreng. Dette vil hjelpe til med økt vektbæring og oppbygging av muskler.

Gå rett oppover og nedover bakker, gå i sikk sakk opp og ned bakker, og gå rett på tvers av bakker. Gå sakte og kontrollert.

Trappe øvelser Etter 4-6 uker kan {1} begynne å gå forsiktig i trapper. 3-4 trappetrinn, sakte, i bånd, er optimalt som en del av treningsturene. Dette er også fin trening, både for bevegelighet, styrke og balanse.

Hinder øvelser Du kan også etter 4-6 uker la {1} skritte over små hinder. Planker, stokker, vedkubber eller annet med lav høyde legges på bakken i ca steglengdes avstand. {1} skal ikke hoppe, bare skritte over, som en del av treningsturene. {1} må da løfte beina litt høyere enn vanlig. Før dere starter med hinderøvelser må {1} gå fint på beinet på flatt underlag og også i variert terreng.

Røntgen kontroll Ca 8-10 uker etter operasjon tas en røntgenkontroll for å se om helingen etter osteotomien er god. Dette avgjør om en kan gå videre til femte fase i rehabiliteringen eller må holde seg til fase 4 en stund til. Det skal avklares med veterinær før man går fra fjerde til femte fase i rehabiliteringen.

Femte fase: Uke 8(10)-12

Løs slipp Dersom helingen ser fin ut og progresjonen har vært god, kan {1} begynne å være løs i kortere perioder. Dette skal kun skje under oppsyn, på avgrenset område/under kontroll og ikke sammen med andre dyr. Skulle halthet forverres etter at {1} har vært løs kjøler du ned beinet og ser om det hjelper. Vedvarer haltheten må aktiviteten reduseres igjen og veterinær eventuelt kontaktes. De korte periodene med løsslipp forlenges gradvis.

Danseøvelse Løft opp {1} sine frembein og gå noen skritt frem og tilbake bare på bakbeina. Jo høyere du løfter frembeina, jo mer vekt legges på bakbeina. Start forsiktig!

Trekkeøvelse Dersom {1} trekker bakover med leker den har i munnen når dere leker, kan du utnytte dette som en treningsøvelse. Det er en god balanse og styrke øvelse for {1}, men det skal ikke bli voldsomt eller rykkete. Ha alltid på bånd når dere gjør denne øvelsen, for å unngå plutselige «seiersrunder».

Svømming Når vi er kommet til femte fase etter operasjonen kan {1} begynne svømmetrening i kontrollerte omgivelser. Svømming er fin utholdenhetstrening og stimulerer mange muskler, men kan ikke brukes for tidlig pga de litt voldsomme bevegelsene.

Sjette fase: Uke 12-26 Avhengig av progresjon i rehabiliteringen, tidligere aktivitetsnivå, forventet aktivitetsnivå, alder, rase, vekt osv vil {1} normalt være ferdig rehabilitert etter 12-26 uker.

Det er ingen tvil om at rehabiliteringsperioden etter en operasjon kan være krevende og frustrerende. En aktiv {1} kan være vanskelig å holde i ro. Da er det viktig å tenke alternativt. Oppmerksomhet i form av ovenfor nevnte trening/øvelser, sosial omgang med mennesker (vær forsiktig med andre dyr da det ofte innbyr til plutselig lek), lydighetstrening, inntrening av triks, aktiveringsleker osv er fine tips for å overleve disse ukene.

Vi legger grunnlaget for suksess på klinikken hos oss med riktig diagnostikk og riktig behandling, men jobben er det jo dere som gjør hjemme. God og riktig oppfølging her er helt nødvendig men også givende i form av tydelige resultater.

Hjelp til rehabiliteringen hos profesjonelt utdannede rehabiliteringspersonell anbefales på det sterkeste. Det er åpenbart eneste mulighet for enkelte typer rehabilitering, som trening i vanntredemølle. Det er også god hjelp i opplæring i de ulike øvelsene, og det er en fin måte å lære nye ting på sammen med {1}. Det finnes flere tilbydere av rehabilitering i området, og vi henviser alle våre TPLO pasienter til profesjonell rehabilitering. Det de trenger er da en kopi av {1} sin journal, som de får av oss. Så legger de en plan sammen med dere. NB! Planen kan avvike noe fra det som er angitt i denne oversikten, men hovedtrekkene er de samme. Profesjonell hjelp til rehabilitering er spesielt viktig om progresjonen er forsinket etter operasjonen.

Husk at den klart viktigste faktoren med innvirkning på rehabiliteringen og prognosen er vektkontroll. Overvekt både før, under og etter en muskel- eller skjelettskade gir forlenget rehabilitering og dårligere prognose. Samtidig er dette den enkeltfaktoren som dere best kan påvirke selv. Dersom {1} har noe å gå på på vekten, så start diett straks. Vær konsekvent, og legg opp til gradvis vektnedgang. Dette kan vi hjelpe dere med. Husk at i rehabiliteringsfasen vil {1} være vesentlig mindre aktiv enn normalt, og dette gjør diett ekstra vanskelig. Erfaringsmessig er det de som bytter fôr til en ledd-diett som lykkes best med dette. Disse diettene kommer i to utgaver, en for vektreduksjon og en for vektkontroll. Avhengig av {1} sitt utgangspunkt vil en av disse være riktig vei å gå. Disse ledd-diettene er i tillegg til vektegenskapene også tilsatt stoffer som er bra for selve leddets helse. Dette er stoffer som virker betennelsesdempende, som vedlikeholder brusk og som stimulerer leddvæska, og som dermed er med på å legge forholdene til rette for best mulig resultat. Vi har svært god erfaring med Hill’s Metabolic & Mobility for overvektige og normalvektige, og Hill’s j/d for slanke/veldig aktive. Vektkontroll er også den desidert viktigste faktoren for å forebygge at {1} får en korsbåndsskade også på det andre beinet.

Vi tar gjerne spørsmål underveis om noe er uklart, vanskelig eller ikke går som forventet.

God bedring og lykke til!